Länder, in denen routinemäßig Organtransplantationen durchgeführt werden, haben hierfür etablierte Verfahrensanweisungen. Trotzdem kommt es immer wieder, wenn auch selten, zu infektiologischen Zwischenfällen. Beispiele hierfür sind die Transplantation von Organen einer an Tollwut verstorbenen Spenderin in Deutschland im Jahr 2006 oder transplantationsassoziierte Infektionen durch West-Nil-Virus oder lymphozytäres Choriomeningitis-Virus in den USA.
15.03.2007 - Italien: Transplantation HIV-infizierter Organe durch menschlichen Irrtum und Schlamperei
Katastrophaler Zwischenfall bei einer Organtransplantation
Nach Mitteilung des italienischen Gesundheitsministeriums kam es im Februar 2007 zu einem katastrophalen Zwischenfall bei einer Organtransplantation. In Folge einer fehlerhaften Dokumentation erhielten drei Patienten in einem Krankenhaus in Norditalien Organe einer HIV-infizierten Organspenderin. Bei der Organspenderin, einer Frau in der 5. Lebensdekade, die an einer Hirnblutung verstorben war, war die HIV-Infektion nicht bekannt gewesen.
Die Familie der Toten stimmte der Explantation zu; die beiden Nieren sowie die Leber wurden als Spenderorgane zur Verfügung gestellt. Ein Mitarbeiter der Klinik hatte auf die Transplantationsformulare nach Durchsicht der Befunde der Laboranalysen, auf denen das Ergebnis der HIV-Testung als „positiv“ vermerkt war, irrtümlich „negativ“ geschrieben. Damit wurden die Organe zur Transplantation freigegeben. Ein weiteres Labor einer Gewebebank führte am Tag der Transplantation Nukleinsäureamplifikationstests auf HIV, HCV und HBV mit den Proben der Organspenderin durch.
Hierbei wurde ebenfalls HIV-RNA zwei Tage später nachgewiesen. Dieser positive Virusbefund wurde am Morgen des nächsten Tages (Samstag) an das Labor des Krankenhauses gefaxt und nicht wie vorgeschrieben telefonisch übermittelt. Dadurch erhielt der Direktor des Labors das positive HIV-Ergebnis erst am darauf folgenden Montag, 5 Tage nach der Transplantation der 3 Organe. Erst dann erfolgte eine Alarmierung der Transplantationsnetzwerks. Wie die italienische Transplantations-Organisation mitteilte, wurde in diesem Fall gegen alle nationalen sowie regionalen Vorschriften für die Übermittlung relevanter transplantationsrelevanter Befunde verstossen.
Noch am gleichen Tag wurden die drei Organspender über die Möglichkeit der Übertragung HIV-infizierter Organe informiert. Bei allen drei Organempfängern wurde das Virus inzwischen mittels der Nukleinsäureamplifikationsmethode nachgewiesen, so dass sie als wahrscheinlich infiziert anzusehen sind. Eine Dreifachtherapie (HAART) wurde bereits begonnen, wobei sich hierdurch das Risiko einer Abstossung der transplantierten Organe erhöht.
Die abschließende Beurteilung des für die Organempfänger tragischen Vorgangs bestätigte den menschlichen Irrtum und die eklatante Missachtung von Verfahren und Leitlinien. Eine vom italienischen Gesundheitsministerium beauftragte Expertenkommission erarbeitete jetzt einen vorbeugenden Maßnahmenkatalog der eine Wiederholung eines solchen Fehlers zukünftig ausschließen soll (Prof. Dr. med. Tino F. Schwarz, Gelbfieber-Impfstelle, Facharzt für Labormedizin, Medizinische Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie, Würzburg).
© Medizinische Nachrichtenagentur und Enzyklopädie 2009